尊敬的法院：
我系被申请执行人（或担保人），
根据《中华人民共和国民事诉讼法》等有关法律法规的规定，特向贵院提出如下财产保全反担保申请，请予以审理。具体内容如下：
一、申请事由：
（说明案情要点）
二、申请请求：
（列明保全的具体请求，如查封、扣押、冻结财产等）
三、应提供的反担保措施：
（提供反担保的物品、价值及权属证明等资料）
四、被查询人同意处分财产的声明：
被查询人同意根据法院裁定或者判决的内容进行财产的处分，并保证除上述财产外无其他财产。
五、其他需要说明的事项：
（如有）
六、申请人基本情况：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 身份证号码：
4. 所在单位：
5. 住址：
七、联系方式：
1. 手机号码：
2. 邮箱地址：
八、附件清单：
（列明所附材料名称）
以上事实真实，申请人自愿提出上述申请，并愿意承担由此产生的一切法律后果。
特此申请！
申请人（或担保人）：
签名：
日期：
