致XX人民法院：
申请人：
被申请人：
根据本人的申请，请求贵院根据刑事诉讼法和民事诉讼法的有关规定，依法将下列财产依法冻结：
一、被申请人财产：
1. 被申请人姓名（名称）：
2. 被申请人的住所地（营业地址）：
3. 被申请人财产的大致数量及情况：
4. 被申请人可能转移财产或者变价财产的情况：
5. 被申请人因被申请人的高价财产存在被执行难的情况：
6. 为保全申请人的合法权益，需要对被申请人的财产采取财产保全措施的理由：
7. 财产保全的具体措施：
8. 申请人向法院承担保全的财产的方式：
9. 申请人法定代理人或者委托代理人的名称、法定代表人姓名及联系方式、委托代理人的姓名及联系方式：
10. 与被申请人的诉讼关系：
11. 申请人提供的财产保全申请书（和证据）的真实性、合法性、有效性：
12. 申请人的财产及收入状况（如果需要承担保全财产）：
13. 申请人的申请案件的诉讼标的额及案件受理费或者保全费：
14. 申请人是否将相应的保全费交纳完毕：
二、证据材料：
1. 我申请人的身份证明和联系方式：
2. 我申请人的申请说明和证明文件：
3. 被申请人的财产的情况证明：
4. 其他需要提交的证明材料：
特此申请。
申请人（盖章）
年 月 日
