**标的概况：**
原告： 负责人： 地址： 联系方式： 被告： 负责人： 地址： 联系方式： 标的物： 规格型号： 数量： 价值： 用途： 被保全财产的所在地： 被保全财产的现状： 被保全财产的权属情况： 被保全财产的负担情况：
**请求事项：**
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条的规定，申请本院对以下财产采取保全措施：
**保全措施：**
1. 冻结被申请人（被告）在银行或者其他金融机构的存款； 2. 查封、扣押被申请人（被告）所有的动产、不动产和其他财产； 3. 禁止被申请人（被告）转让、出售或者以其他方式处分其财产。
**保全的理由：**
1. 原告（申请人）与被告之间存在争议的合同纠纷，被告（被申请人）拒不履行； 2. 被告（被申请人）有能力履行合同，但拒不履行，有转移或者变卖财产逃避履行义务的可能； 3. 原告（申请人）的合法权益受到侵害，为了维护原告（申请人）的合法权益，需要采取保全措施。
**法律依据：**
《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条、第九十四条、第一百零一条第二款。
**保全费用的承担：**
财产保全的费用由申请人承担。如果保全申请被驳回或者撤回，保全费用由申请人承担；如果保全申请得到支持，保全费用由被告承担。
**其他事项：**
1. 本裁定书自送达之日起生效。 2. 被申请人（被告）应当在收到本裁定书后五日内向本院申报财产情况。 3. 申请人应当在保全措施执行完毕后五日内向本院报告执行情况。 4. 本院可以根据案件进展情况，随时解除或者变更保全措施。
**特此裁定。**
裁定人： 日期： 印鉴：
