一、申请人基本信息
申请人姓名：
申请人身份证号：
申请人住所：
申请人联系方式：
申请人与被申请人的关系：二、财产概况
被保全的财产名称、数量、价值、所在地点：
被保全财产的所有权或使用权凭证：三、保全原因
申请保全的原因，应以事实为基础，并提供相关证据：
当事人之间存在争议或纠纷，且有证据证明被申请人有转移、变卖、毁损、挥霍该财产的可能，或其他足以使申请人的权益受到损害的情况：四、保全措施
申请人请求公证机关采取的保全措施：
冻结被申请人银行存款、证券、基金等财产；
查封、扣押被申请人的房屋、土地、车辆等不动产；
禁止被申请人处分、转移、使用该财产；
其他保全措施：五、证据材料
申请人提交的证据材料清单：
证明申请人身份的身份证复印件；
证明被保全财产所有权或使用权的凭证复印件；
证明保全原因的证据复印件，如诉讼材料、债权凭证、过错责任认定书等；六、申请人承诺
申请人承诺如下：
所提交的材料真实有效，如材料不实，愿意承担相应法律责任；
本申请系为保护申请人的合法权益，不为其他非法目的；
在保全措施执行期间，申请人将积极履行诉讼义务，并承担相应的费用；七、申请日期
申请日期： 年 月 日
八、签名或盖章
申请人签名或盖章：
