尊敬的(法院名称)：
本人(申请人姓名)系(争议标的名称)一案的(当事人身份)，现对贵院于(裁定日期)作出的(裁定类型)不服，特提出申请书如下，请求贵院依法撤销或变更该裁定。
一、不服理由
裁定事实不清。贵院在裁定中认定(裁定事实)，但该事实与本案查明的事实不符，证据材料(证据来源)可以证明(事实内容)。
裁定适用法律错误。贵院在裁定中适用(法律条文)，但该法律条文不适用于本案，正确的法律依据应当是(正确的法律条文)。
裁定程序违法。贵院在作出裁定前，未履行(程序要求)的程序性义务，侵害了申请人的合法权益。
二、申请事项
请求贵院撤销(裁定类型)。
请求贵院变更(裁定类型)为(变更后的内容)。
三、证据和理由
1. 证据
申请人提交下列证据材料支持申请：
* (证据名称1)
* (证据名称2)
* (证据名称3)
2. 理由
根据上述证据材料，可以证明申请人的申请理由成立，该裁定应予撤销或变更。
四、其他
申请人恳请贵院本着实事求是的原则，公正处理本申请。申请人将积极配合贵院的调查、审理工作。
此致
(法院名称)
申请人：(申请人姓名)
(申请日期)
